За полугодие число обращений граждан к страховщикам ОМС по вопросам медпомощи и число обоснованных жалоб выросли на 14%

18 сентября. FINMARKET.RU - В 1-м полугодии число обращений граждан к страховщикам ОМС по вопросам порядка оказания и качества бесплатной медпомощи увеличилось на 14% по сравнению с показателем такого же периода прошлого года в связи с расширением программы госгарантий, сообщили "Интерфаксу" во Всероссийском союза страховщиков (ВСС).

При этом число обращений застрахованных из-за необходимости заменить полис ОМС снижается, а количество обращений по вопросам порядка оказания медпомощи по полисам ОМС растет.

Примерно на такую же величину отмечается рост общего количества обоснованных жалоб в1-м полугодии текущего года.

За 1-е полугодие 2025 года количество обращений граждан к страховщикам по полисам ОМС составило 106,1 тыс., что на 14% больше показателя аналогичного периода 2024 года (92,9 тыс. обращений), согласно данным ВСС.

"Такое увеличение связано с ежегодным расширением программы госгарантий, включением в нее новых видов оказания медицинской помощи и повышением интереса граждан к вопросам доступности такой медицинской помощи", - отметил вице-президент ВСС Роман Щеглеватых, комментируя данные агентству.

Он пояснил: "За 1-е полугодие 2025 года страховщиками ОМС было проведено около 2 млн консультаций для застрахованных лиц, из которых 0,96 млн обращений, или 48%, связано с вопросами выбора и смены самого страховщика или с вопросами обеспечения полисами ОМС. В сравнении с аналогичным периодом 2024 года (1,1 млн таких обращений) идет снижение обращений застрахованных лиц по такого рода тематике, что вызвано достижениями цифровизации и расширением каналов, возможностей получения полиса ОМС застрахованными".

Всего же за год, по его оценке, страховщики ОМС обрабатывают более 4 млн обращений застрахованных лиц. По итогам анализа страховщики ОМС готовы оказать содействие застрахованным в случае, "если в медицинских организациях им предлагают оплатить медицинские услуги по ОМС или предлагают их сделать в частной клинике, не выдают направление на диагностические услуги, необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по ОМС; отказывают в проведении диспансеризации и профилактических осмотров, а также при длительных сроках ожидания приема или диагностических услуг", сказал вице-президент ВСС.

Жалобы из-за отказов в медпомощи выросли на 38%

По итогам 1-го полугодия 2025 года отмечается рост числа обоснованных жалоб застрахованных лиц, поступивших страховщикам ОМС по всем направлениям, на 14,3% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года (в 1-м полугодии 2025 года - 17 тыс. 344 жалобы, в 1-м полугодии 2024 года - 15 тыс. 170).

Особо обращает на себя внимание зафиксированный страховщиками ОМС рост числа жалоб застрахованных лиц, "связанных с отказом в оказании медицинской помощи" - на 38% к 1-му полугодию 2024 года, до 761 (в сравнении с 549 годом ранее).

По словам вице-президента ВСС, такие нарушения, как следует из жалоб застрахованных, по большей части возникают "при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях. Например, в связи с тем, что нет необходимого специалиста в поликлинике, отсутствует или сломано необходимое диагностическое оборудование, требуемые реактивы для оказания медпомощи отсутствуют, отсутствует прикрепление к поликлинике".

При этом за 1-е полугодие 2025 года количество жалоб застрахованных лиц "на качество медицинской помощи не имеет отрицательной динамики и соответствует аналогичному периоду 2024 года". Поступило по этой теме 6,7 тыс. обращений, что свидетельствует об улучшении работы медицинских организаций и повышении качества оказываемой медицинской помощи, считает Щеглеватых.

В структуре обращений граждан к страховщикам ОМС содержатся жалобы на отсутствие записи к специалистам или записи на исследования. Есть жалобы на длительные сроки ожидания приема и исследований (по нескольку месяцев), существенно превышающие установленные нормы. Таких жалоб за 1-е полугодие 2025 года поступило 1153, что на 23,2% больше, чем за аналогичный период прошлого года (936).

Количество жалоб застрахованных по ОМС лиц на работу самих страховщиков ОМС незначительно: в 2024 году в союз поступила 91 жалоба. Есть рост позитивных оценок и благодарностей от застрахованных страховщикам в связи с оказанной организационной поддержкой в получении медпомощи по ОМС - почти 3 тыс. таких обращений поступило участникам рынка в 1-м полугодии 2025 года.

В перечень обязанностей страховщиков ОМС по закону входит защита прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи, проведение консультаций, работа с жалобами, обеспечение полисами ОМС, сопровождение пациентов с тяжелыми группами заболеваний, проведение экспертизы обоснованности выставленных к оплате медорганзациями счетов и целый ряд других функций.

Страховщики ОМС выделены в отдельную группу участников страхового рынка, имеют специальные лицензии Банка России. В них работают как специалисты-эксперты, так и врачи разного профиля, имеющие большой стаж работы в практическом здравоохранении или в системе ОМС.

"Все обращения граждан регистрируются, по всем поступившим письменным жалобам проводится экспертиза, по результатам которой решаются вопросы досудебного урегулирования спорных ситуаций", - сообщил агентству Шеглеватых.