Страховщиков оставят в системе ОМС

2 февраля. FINMARKET.RU - В правительстве не поддержали идею об исключении страховых организаций из системы обязательного медстрахования (ОМС). С таким предложением к кабинету министров ранее обратилась Счетная палата, которая по итогам проверки пришла к выводу, что страховщики "не справляются с задачей по защите прав" граждан, пишут "Известия".

В аппарате правительства газете подтвердили получение информационного письма от Счетной палаты, сообщив, что предложение по исключению страховщиков из системы ОМС не поддержано.

"Радикальных мер не планируется. Будет вестись работа по усилению контроля со стороны страховых организаций за оказанием медицинской помощи застрахованным лицам, за качеством лечения", — отметил источник в аппарате правительства.

Как напоминают "Известия", действующая система ОМС введена в 1991 году. Основная роль в финансировании отрасли отводится Фонду обязательного медстрахования (ФОМС). Средства в нем формируются за счет страховых взносов работодателей (5,1% от оплаты труда сотрудников). Cтраховые медорганизации оформляют гражданам полисы ОМС, а при получении ими услуг в медучреждении платят на основании выставленных счетов. На них также возложен финансовый контроль за оказанием медпомощи застрахованным лицам. По данным Росстата, на конец сентября 2015 года в стране действовало 54 страховых медорганизации. По закону они не имеют права заниматься другими видами деятельности.

Перед оплатой счетов страховщики проводят медико-экономическую экспертизу (на предмет обоснованности выставленных счетов), а также экспертизу качества оказанной медпомощи. В основном экспертиза проводится на основании составленных врачами медицинских документов (фиксируют состояние больного, проводимые лечебно-диагностические мероприятия, результаты лечения и проч.). Экспертиза проводится специалистом, который является врачом и прошел подготовку по вопросам экспертной деятельности. В среднем за год около 4% от всех выставленных счетов отклоняются в связи с некорректностью.

Деятельность страховых медорганизаций стала предметом проверки Счетной палаты в сентябре-декабре 2015 года, проведена она в отношении компаний "РОСНО-МС" и "Макс-М". Как пишут "Известия", ссылаясь на отчет аудиторов, в ходе проверки установлены факты оплаты медицинских услуг, которые фактически выполнены не были.

В отчете также указано на отсутствие "единообразия и системности" в предоставлении гражданам, оформившим полис ОМС, необходимой информации — в частности, о праве выбора медучреждения, о выявленных нарушениях при оказании медпомощи и пр. (данная обязанность страховщиков предусмотрена законом). В документе отмечено, что каждый страховщик устанавливает свои правила деятельности, так как единого порядка информирования не существует. Далее следует предложение наделить ФОМС полномочиями по принятию соответствующих нормативных правовых актов.

Как сообщили "Известиям" в Счетной палате, "проверка показала, что страховые медорганизации не в полной мере осуществляют деятельность по защите прав застрахованных лиц".

"Они не оценивают условия пребывания пациентов в медорганизациях, не оценивают риски взимания платы за медуслуги, включенные в программу ОМС, — отметили в Счетной палате. — Страховые медорганизации не справляются с задачей по защите прав застрахованных лиц. При этом в 2014–2015 годах на ведение дел им было выделено 53 млрд рублей средств ОМС".

В связи с этим контрольный орган в письме, направленном в правительство, предложил рассмотреть вопрос "о целесообразности внесения изменений в законодательство для изменения роли страховых медорганизаций и их финансового обеспечения, с возможностью их последующего исключения из участников ОМС".

Президент Всероссийского союза страховщиков Игорь Юргенс отметил, что выявление ошибок в работе одной из компаний, ведущей деятельность по ОМС, не является поводом для исключения из системы игрока, отвечающего за проведение вневедомственной экспертизы качества оказываемой гражданам медпомощи.

"Предложение исключить страховщиков из системы медстрахования столь же парадоксально, как и предложение исключить из системы оказания медпомощи врачей в связи с выявлением фактов совершения отдельными специалистами врачебных ошибок, — говорит президент Всероссийского союза страховщиков Игорь Юргенс. — Недвусмысленное и неоднократное указание президента России на необходимость совершенствования медицинского страхования, конкретизации функций страховщиков и повышения их ответственности — вектор приложения совместных усилий органов власти и социально ориентированного бизнеса. Реанимирование дискуссии на тему значимости того или иного участника системы ОМС в текущих реалиях малоконструктивно.