СП РФ признала неэффективной деятельность страховщиков ОМС за последние 3 года, страховщики не согласились

Счетная палата (СП) РФ опубликовала доклад по оценке эффективности деятельности страховых медицинских организаций (СМО) как участников системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в 2014-2015 годах и истекшем периоде 2016 года. В опубликованных СП материалах делается вывод о недостаточной эффективности деятельности страховых организаций, ставится под сомнение целесообразность расходов на оплату работы страховщиков, которые определяются федеральным законом об ОМС.

В частности, в докладе Счетной палаты отмечается, что на "посреднической деятельности страховщиков ОМС в 2015 году потеряно 30,5 млрд рублей, которые не пошли на оплату медпомощи, а были направлены на расходы страховых медицинских организаций, которые в полной мере свои обязанности не выполняют".

В документе отмечается, что "средства ОМС, предназначенные на оплату медпомощи, вначале направляются в территориальные фонды ОМС, потом в страховые организации, а лишь затем доходят до медорганизаций. И каждый участник этой схемы имеет свой процент на ведение дел по ОМС. В 2015 году в составе субвенций, перечисленных ФОМС терфондам ОМС, средства на содержание терфондов МС и ведение дел по ОМС составили 42,5 млрд рублей (3%), из которых 25 млрд рублей были потрачены на ведение дел".

"В 2015 году в ОМС не было использовано 8,5 млрд рублей. Из них 4,5 млрд рублей было направлено в доход страховых организаций, а остальные 4 млрд рублей возвращены в терфонды", - приводятся данные в докладе.

Счетная Палата предложила Минздраву России и Федеральному фонду ОМС "принять системные меры, касающиеся изменения законодательства, перехода на комбинированный подход, позволяющий терфондам самим выполнять функции страховщика", говорится в сообщении Счетной Палаты.

Государственным органам предложено "изменить систему контроля за участниками ОМС, перенеся акцент на защиту прав застрахованных и обеспечения им не только качества, но и доступности медпомощи".

Коллегия Счетной Палаты приняла решение направить соответствующие информационные письма в правительство Российской Федерации, ФОМС, Минфин, Росстат и Центральный банк России. Отчет о результатах экспертно-аналитического будет направлен в палаты Федерального Собрания.

Касаясь анализа проверок применения страховщиками ОМС мер по повышению качества работы лечебных учреждений в системе ОМС, Счетная палата отмечает: 43% санкций (примененных СМО к медицинским организациям - прим. ИФ-АФИ) приходится на неправильное оформление медицинской документации, которые не влияют непосредственно на качество оказанной медицинской помощи. Еще 53% - на нарушения качества медпомощи, причем в основном за несоблюдение порядков и стандартов медпомощи (при этом стандарты в стране есть только на половину всех заболеваний). "В данной связи не ясно, каким образом страховыми медицинскими организациями выявляются нарушения в отношении заболеваний, не охваченных стандартами", - говорится в докладе.

"Порядок и законность проведения экспертиз также не оценивается. Что касается нарушений по доступности медпомощи, то они составляют только 0,1% выявленных нарушений", - отмечается в докладе Счетной Палаты.

ДИСБАЛАНС ПОДСЧЕТА

Президент Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС) Дмитрий Кузнецов, комментируя выводы доклада Счетной палаты об эффективности деятельности страховщиков ОМС, заявил агентству "Интерфаксу-АФИ", что "не может признать анализ, изложенный в документе, объективным". Он отметил, что "по существу, Счетная палата не проводила аудита финансовой деятельности конкретных страховых компаний в сегменте ОМС".

При этом он считает невозможной "оценку эффективности системы без учета фактов возвращенных в систему ОМС средств вследствие контроля страховщиков. Так, в 2013 году в систему ОМС в результате применения финансовых санкций за неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи страховщиками ОМС по результатам экспертизы было возвращено 42,9 млрд рублей. В 2014 году - 60,7 млрд рублей. В 2015 году - 67,4 млрд рублей". "Эти данные не нашли отражения в анализе Счетной палаты", - констатировал президент МСМС.

По его мнению, "затраты на выполнение необходимых и социально значимых функций, на организацию контроля за расходованием средств на оплату медпомощи гражданам не могут называться "потерями системы". Во-первых, эти расходы связаны с защитой прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, на обеспечение ее доступности, с затратами на персонифицированный учет медпомощи в ОМС, на формирование баз данных, которые становятся основой для планирования расходов на охрану здоровья граждан, эти данные - основа развитие самой системы ОМС". Переложить все эти расходы на бюджет попытаться можно, а отменить - нет, встает вопрос об эффективности подобной замены в модели ОМС, но на этот вопрос нет ответа.

Кроме того, цифры расходов страховщиков ОМС на ведение дел завышены в докладе из-за методологической ошибки аудитора, считает Д.Кузнецов. "В докладе средства на ведение дела отражены за 2015 год в сумме 25,4 млрд рублей. Аудитором помимо собственно средств на ведение дел СМО в форму включаются также расходы органов управления внебюджетных фондов. Корректные же данные в докладе не приводятся. В реальности на ведение дел в 2015 году страховщики ОМС получили только 15,1 млрд рублей. Совокупно, за счет всех источников, на формирование собственных средств страховщиков направлено 19,2 млрд рублей за этот период. По нашим оценкам, приведенные оценки Счетной палаты расходов на ведение дел превышают фактические примерно на 40%. Эта информация способна ввести в заблуждение общество, правительство РФ, Совет Федерации, Государственную Думу и любые другие заинтересованные структуры, существенно завышая реальные расходы системы ОМС", - обеспокоен Д.Кузнецов.

По данным МСМС, приведенным Д.Кузнецовым, за 9 месяцев 2016 года благодаря старту работы института страховых представителей и формированию постоянно действующих контакт-центров в страховых медицинских организациях граждане стали чаще обращаться в страховые компании по вопросам получения медицинской помощи. "За период на горячие линии СМО поступило более 1,4 млн обращений застрахованных, что на 25% больше, чем за аналогичный период 2015 года. В том числе поступило на 40% больше обращений с вопросами, связанными с предоставлением и качеством медицинской помощи по программам ОМС. Число консультаций по вопросам организации работы медицинских организаций также возросло на 16%. За 9 месяцев 2016 года количество рассмотренных СМО в системе ОМС жалоб от застрахованных лиц увеличилось на 60%. Институт представителей оказался востребованным, в них граждане все чаще видят представителей и защитников своих интересов при получении медицинской помощи", - полагает он.

Глава МСМС напомнил, что "со следующего года начинает действовать 2-й и 3-й уровни проекта, граждане смогут получать углубленные профильные медицинские консультации по вопросам проводимого в рамках ОМС лечения".

ГОТОВЯТСЯ НОВАЦИИ В ОМС

Президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Игорь Юргенс, комментируя появление последнего доклада Счетной Палаты по вопросам ОМС, заявил агентству "Интерфакс-АФИ", что документ его удивил, а еще больше выводы, которые из него следуют.

"Несмотря на то, что президент РФ неоднократно в своих публичных выступлениях заявлял о необходимости активно переводить систему ОМС на страховые принципы, мы снова оказываемся вовлеченными в спор о преимуществах модели бюджетного госфинансирования в ОМС. Мировая практика свидетельствует, что страховая модель дает наилучшие экономические результаты, особенно в условиях сокращения возможностей бюджета по финансированию медицины, в условиях кризиса в экономике. Нам необходимо честно признаться, что страна не может обеспечить всем абсолютно бесплатно медицинскую помощь в неограниченном объеме. Именно поэтому мы все чаще сталкиваемся с фактами соплатежей населения при получении медицинских услуг в госучрежлениях. Фальшивые обещания вводят в заблуждение население, мешают экспертам отрасли трезво и честно оценивать ситуацию, искать выходы из сложившегося положения. Бюджетная модель неконтролируемых затрат в ОМС в условиях ограниченного финансирования может быть привлекательна для отдельных заинтересованных групп, но не для населения страны, не для пациентов", - убежден президент ВСС.

Кроме того, И.Юргенс сообщил, что "в настоящее время экономическим советом при президенте РФ проводится масштабный анализ вопросов, относящихся к сфере медицины и ОМС. ВСС готовит свои предложения по реформированию системы ОМС. Большая экспертная работа ведется Минздравом РФ, министр здравоохранения Вероника Скворцова лично курирует тему, также ведутся консультации с надзорным органом страховщиков - Банком России. Регулятор, в частности, анализирует финансовую устойчивость страховщиков ОМС и исполнение требований по докапитализации компаний в соответствии с требованиями закона". С 1 января требования к уставным капиталам страховщиков ОМС - не менее 120 млн рублей. Чтобы исполнить это требование, в целом страховщикам ОМС пришлось изыскать 2,5 млрд рублей дополнительных средств в условиях кризиса, отметил И.Юргенс.

"Десятки компаний, десятилетиями работающих в сфере ОМС, несут также дополнительные расходы на информатизацию процессов, на создание баз данных, на создание сервисов для пациентов. Полагаю, что анализ аудитора Счетной палаты, не имеющего обширных знаний в системе организации медицины в стране, не может служить основанием для государственного решения о выведении страховщиков ОМС, работающих в силу федерального закона, из системы медпомощи гражданам РФ", - заключил глава ВСС.