.
.
СЕГОДНЯ:
 
 
.
.
.
Страхование
Главная  /  Страхование  /  Актуальная тема  /  Счетная плата и ФФОМС разошлись в оценке эффективности страховщиков в системе ОМС
.
 
 
 
 
20 декабря 2016 года 18:38

Счетная плата и ФФОМС разошлись в оценке эффективности страховщиков в системе ОМС

Доклад Счетной палаты, где анализировались отдельные направления работы страховщиков ОМС за неполные три года, опубликованный в конце прошлой недели, вызвал резкие споры. До сих пор полемика по теме продолжается. Свои пояснения по поводу выводов аудиторов Счетной палаты дала ее глава Татьяна Голикова на пресс-конференции в понедельник. Оспорили выводы о неэффективности медстраховщиков представители Федерального фонда ОМС и страхового сообщества.

В пресс-конференции председатель Счетной палаты РФ Т.Голикова заявила: "В 2010 году, когда принимали закон об обязательном медицинском страховании, шел спор коллег из Минфина, Минэкономразвития, Минздравсоцразвития по поводу того, сохранять в системе страховые организации или нет? Сохранять двух страховщиков - территориальные фонды ФОМС и страховые медицинские организации? Было принято решение, поскольку мы модернизируем систему ОМС, пока оставить два института - территориальные фонды и страховые медицинские организации - и посмотреть, насколько эффективно они будут работать".

Как сообщалось ранее, в конце прошлой недели Счетная палата опубликовала доклад о результатах проверок страховщиков ОМС на предмет эффективности их деятельности за неполные 3 года. Доклад содержит резкие выводы о действующих страховщиках ОМС, затраты на оплату работы компаний авторы документа назвали "потерями системы".

На "посреднической деятельности страховщиков ОМС в 2015 году потеряно 30,5 млрд рублей, которые не пошли на оплату медпомощи, а были направлены на расходы страховых медицинских организаций, которые в полной мере свои обязанности не выполняют", - отмечалось в сообщении СП РФ по итогам рассмотрения доклада коллегией контрольного органа

Доклад также содержит утверждения о неэффективности проверок страховщиками медпомощи населению: 43% примененных санкций к лечебным учреждениям следует считать простыми придирками к оформлению документов на оплату услуг, полагают аудиторы. "Брать 30,5 млрд рублей за технические ошибки или неразборчивый почерк в высшей степени несправедливо", - заявила Т.Голикова.

Во вторник, 20 декабря, Счетная палата добавила аргументов и распространила новое сообщение. В нем говорится, что "всего в страховых медицинских организациях работает почти 23 тыс. сотрудников, на которых по данным формы ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", утвержденной приказом Федерального фонда ОМС N145, представленной всеми страховыми медицинскими организациями, пришлось только 21 тыс. консультаций по вопросам оказания медицинской помощи и 28 тыс. жалоб. То есть по 1 консультации и по 1 жалобе на одного сотрудника в год".

В докладе Счетной палаты, опубликованном ранее, отмечается что проверки медстраховщиков на соответствие услуг медстандартам (то есть проверки качества) в ОМС охватывают только 50% всех услуг в ОМС, другая половина стандартов просто отсутствует как таковая. Еще страховщиков ОМС аудиторы упрекнули в недоступности медуслуг на территориях РФ в связи с недостаточным количеством лечебных учреждений. СП делает вывод о целесообразности усовершенствования законодательства и усиления роли территориальных фондов ОМС, ставя под сомнение эффективность сохранения контроля страховщиков и их роли в системе ОМС. Соответствующие выводы направлены по итогам заседания Коллегии палаты в правительство, заинтересованные ведомства в Банк России.

ФФОМС ПОДДЕРЖАЛ СТРАХОВЩИКОВ

Появление доклада СП огорчило страховщиков ОМС, и также представителей их союзов, они сочли методику подсчета расходов на ведение дел страховщиков ОМС ошибочной, а выводы аудиторов несправедливыми. Схожую позицию занял Федеральный фонд ОМС. По закону он выступает единственным страховщиком ОМС, а коммерческие компании являются его агентами. Возражения ФФОМС, в свою очередь, вызвали недовольство Счетной палаты. "Вызывают недоумение сведения о некорректности данных, использованных СП", - говорится в сообщении, распространенном Счетпалатой во вторник в рамках полемики с фондом ОМС.

Вместе с тем ФФОМС 19 декабря выступил с заявлением о некорректности заявления про неэффективность расходов на ведение дел страховщиков ОМС.

Фонд не подвергает сомнению саму роль страховщиков в системе. Страховщики ОМС формируют и поддерживают в актуальном состоянии реестр застрахованных по ОМС лиц, обеспечивают граждан полисами ОМС по все стране, защищают права застрахованных, проводят экспертизу счетов медицинских организаций, выполняют ряд других функций. "Какая либо альтернативная оценка стоимости исполнения этих функций в докладе СП не была сделана", - говорится в сообщении Фонда ОМС.

Ошибочен и вывод аудиторов о расходах страховщиков, считают в Фонде ОМС: "На самом деле объем средств на ведение дела медстраховщиков в 2015 году составляет только 15,1 млрд рублей (письмо ФФОМС от 30 июня 2016 года)". Аудиторами неверно истолкованы нормы законодательства. "Поступающие в страховые компании средства не направляются в их доход. То есть, указанная в выводах аудиторов сумма на ведение дела СМО за 2015 год в 25,4 млрд рублей, и сумма, полученная СМО в проценте от штрафных санкций и экономии средств ОМС - 4,45 млрд рублей, а всего 29,85 млрд рублей, направленных в собственные средства страховым медицинским организациям, превышает фактический показатель на 10,65 млрд рублей, или почти на 40%", - делает вывод Фонд ОМС.

В результате экспертной деятельности СМО в 2013 году в систему ОМС в результате применения финансовых санкций за неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи возвращено 42,9 млрд рублей. В 2014 году - 60,7 млрд рублей. В 2015 году - 67,4 млрд рублей.

"Эффект участия страховщиков в системе ОМС явно положительный, с помощью СМО государство сберегло, не позволив неэффективно и нерационально потратить на некачественную или на вовсе не оказанную медицинскую помощь, сумму, троекратно превышающую расходы на содержание страховых организаций. И именно эти сбереженные средства смогли вернуться в систему ОМС на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам качественно", - делает вывод госстраховщик.

Фонд приводит следующие данные: "В 2015 году из общего количества дефектов оформления в 11% не была предъявлена первичная медицинская документация, подтверждающая оказание медицинской помощи, предъявленной к оплате (448 тыс. случаев), в 64,1% случаев записи в первичной медицинской документации не соответствовали данным реестров счетов, предъявленных к оплате (2 млн 582,4 тыс. случаев). То есть, львиная доля таких дефектов означает, что к оплате за счет государственных целевых средств предъявлялась фактически не оказанная медицинская помощь. Это и есть на самом деле "потери системы".

Анализируя структуру кодов дефектов, которые проверяющие Счетной палаты посчитали формальными придирками (43% нареканий к медучреждениям), представители фонда ОМС пояснили следующее. "К дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации относятся отсутствие документального подтверждения объема, сроков и условий оказанной медицинской помощи. Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, наличие признаков искажения сведений (дописки, исправления, "вклейки"), а также дефекты оформления, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи, не позволяют оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления помощи".

В фонде ОМС добавили, что на самом деле медицинскими стандартами "полностью охвачены заболевания, формирующие 90% структуры смертности и заболеваемости в России", а за географическую обеспеченность по территории страны лечебными учреждениями медицинские учреждения вообще ответственности не несут.

Как сообщалось ранее со ссылкой на президента Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Игоря Юргенса, "в настоящее время экономическим советом при президенте РФ проводится масштабный анализ вопросов, относящихся к сфере медицины и ОМС. ВСС готовит свои предложения по реформированию системы ОМС. Большая экспертная работа ведется Минздравом РФ, министр здравоохранения Вероника Скворцова лично курирует тему, также ведутся консультации с надзорным органом страховщиков - Банком России". И.Юргенс убежден, что эффективность системы ОМС может в перспективе обеспечиваться только последовательным внедрением в систему страховых принципов, что особенно актуально в условиях жесткой бюджетной политики государства. Он напомнил, что "в этом году норма расходов на ведение дел для страховщиков ОМС была снижена законодателями".


Опубликовано: /Финмаркет/
      Опубликовать в своем блоге livejournal.com   


.
19 января 2018 года 18:16
Бывший заместитель президента - председателя правления присоединившегося к ВТБ банка ВТБ 24 Вячеслав Воробьев будет курировать в "Росгосстрахе" развитие розничного и партнерского бизнеса, сообщили "Интерфаксу" в пресс-службе страховщика. "Вячеслав Воробьев был рекомендован советом...    читать дальше
.
18 января 2018 года 20:19
Страховые выплаты владельцам домов, пострадавших от пожара в результате разлива и возгорания нефти при повреждении трубопровода в Саратовской области в четверг, могут осуществляться компанией "СОГАЗ" как страховщиком ответственности "Транснефти". Как сообщили "Интерфаксу" Национальном союзе...    читать дальше
.
18 января 2018 года 14:36
PricewaterhouseCoopers (PwC) начала due diligence в рамках планируемой сделки по объединению СК "ВТБ Страхование" и "СОГАЗа", проверке будут подвергаться ключевые бизнес-направления обеих страховых групп, в том числе бизнесы по страхованию "не-жизни", медицинскому страхованию и страхованию жизни,...    читать дальше
.
17 января 2018 года 16:29
Первый вице-спикер Совета Федерации Николай Федоров предложил либо восстановить объемы агрострахования с господдержкой, либо отменить специальный закон на эту тему в РФ и заменить институт страхования рисков на порядок прямого бюджетного финансирования потерь урожая и поголовья скота....    читать дальше
.
16 января 2018 года 19:40
Минфин РФ предлагает версию поправок по страхованию жилья, которая в значительной степени удовлетворяет все стороны, сообщил журналистам заместитель министра финансов Алексей Моисеев в кулуарах Гайдаровского форума. "Сейчас мы близки к тому, чтобы договориться окончательно", - сказал он. По...    читать дальше
.
16 января 2018 года 13:54
Состояние озимых в отдельных регионах Южного федерального округа (ЮФО) из-за отсутствия снега вызывает опасение, сообщила пресс-служба Национального союза агростраховщиков (НСА). НСА провел плановый космический мониторинг озимых культур в ЮФО по состоянию на середину января, чтобы оценить...    читать дальше
.
12 января 2018 года 17:59
Законопроект о либерализации условий доступа филиалов иностранных страховщиков на финансовый рынок РФ с 2021 года будет распространяться не только на страны-члены ВТО, но и на СК из стран БРИКС, ЕАЭС, СНГ и ШОС, которые не входят в ВТО. Об этом говорится в пояснительной записке к...    читать дальше
.
11 января 2018 года 16:10
Челябинская область вошла в десятку российских регионов - лидеров по сбору страховых премий за 9 месяцев 2017 года, покинул десятку Ханты-Мансийский автономный округ (ХМАО), говорится в сообщении Всероссийского союза страховщиков (ВСС) со ссылкой на данные ЦБ РФ. Страховые компании в десятке...    читать дальше
.
10 января 2018 года 15:20
Предпродажный аудит бизнеса в СК "ВТБ Страхование" начнется в ближайшее время, в компанию заходит группа специалистов "СОГАЗа" для организации финансовой проверки, решение принято по обоюдному согласию сторон в рамках сделки по объединению "ВТБ Страхования" и "СОГАЗа", сообщил...    читать дальше
.
29 декабря 2017 года 19:57
Российский страховой рынок пережил год, полный парадоксов. Общая статистика говорит о приросте премий и о прибыльном завершении финансового года ведущими игроками. Углубленный же анализ показывает стагнацию и убытки из-за результатов санируемого "Росгосстраха", проблемы которого оказались столь...    читать дальше
.
Страница 1 из 8
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.