Программа госгарантий ОМС на 2026г определила критерии эффективности деятельности медстраховщиков - Голикова

Впервые в программе госгарантий в обязательном медицинском страховании (ОМС) предусмотрен перечень критериев эффективности деятельности страховых медицинских организаций в системе и порядок мониторинга их деятельности, сообщила вице-премьер Татьяна Голикова на встрече премьера Михаила Мишустина с вице-премьерами 12 января.

По ее оценке, такая мера "повысит ответственность страховщиков ОМС" и "будет способствовать их более активному участию в том функционале, который они осуществляют в сфере защиты прав пациентов".

Программа госгарантий на новый год "является продолжением новой стратегии развития здравоохранения, которая была утверждена президентом РФ, - напомнила Голикова. - И сами федеральные объемы программы госгарантий на 2026 год, которые перечисляются в субъекты РФ из Федерального фонда ОМС, выросли и составляют в 2026 году 4 трлн рублей, на 9,7% выше уровня показателя прошлого года. Мы сохранили и развили в госпрограмме те новеллы, которые были в ней в 2024 и 2025 году".

Среди изменений на этот год - "раздел по деятельности центров здоровья", отметила вице-премьер. Он был сформирован "как отдельный и подробный раздел в том числе для решения поставленный руководством страны задачи увеличения продолжительности здоровой жизни граждан. Мы многое сделали за предыдущие годы с точки зрения раннего выявления болезней в процессе профилактических осмотров и диспансеризации. Теперь для обеспечения здорового долголетия необходимо создать систему охраны здоровья, чтобы не допускать формирования факторов риска развития заболеваний, которые в дальнейшем могут привести к возраст-ассоциированным заболеваниям". Это направление достаточно активно развивается во всем мире.

"Мы не отстаем", разработаны "специальные алгоритмы исследований", на основании которых будут "выявляться предриски развития заболеваний". Исследования эти будут как раз проводить центры здоровья, функционал которых расширен, "полностью бесплатно, за счет средств ОМС", сказала Голикова.

Предусмотрена возможность для регионов поэтапно входить в эти процессы с учетом необходимости укомплектования таких центров необходимым оборудованием и специалистами.

Еще одно направление в уточненной программе госгарантий в ОМС на текущий год - это "расширение неонатального скрининга на два наследственных заболевания, в соответствии с поручением президента РФ. В случае выявления таких заболеваний в процессе неонатального скрининга будет оказана соответствующая помощь. Как правило, это лекарственная терапия, и здесь мы будем использовать средства фонда "Круга добра", добавила вице-премьер.

Кроме того, в программе государственных гарантий "мы предусмотрели отдельный раздел по оказанию медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, определили порядок оплаты, порядок оформления, сроки, контроль за этими сроками. И сделали это в том числе по предложению наших руководителей регионов", сообщила Голикова.

По предложениям экспертов и комиссии при президенте по делам инвалидов в программе госгарантий зафиксировано "право инвалидов первой группы на получение в условиях круглосуточного стационара ухода ближайшим родственником или законным представителем и иным лицом". Вместе с тем для этого соответствующие медицинские организации должны утвердить у себя соответствующий порядок, здесь "будем осуществлять мониторинг и контроль за организацией этой работы", уточнила Голикова.

Кроме прочего, программа госгарантий в ОМС, по ее словам, расширена "на 15 видов высокотехнологичной медицинской помощи, которая будет осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования, а значит, будет более доступной для наших граждан. Это и болезни почек, это онкология, болезни желудочно-кишечного тракта, и конечно, сердечно-сосудистые заболевания".

"Эти и другие новеллы программы государственных гарантий направлены на обеспечение доступности медицинской помощи для граждан РФ", - заключила Голикова. В свою очередь премьер Мишустин отметил, резюмируя доклад Голиковой: "Наша задача - сделать современную медицину доступной по всей стране, независимо от места, где живет человек".

СТРАХОВЩИКИ ПРОВЕРИЛИ В 2025 ГОДУ БОЛЕЕ 29 МЛН МЕДУСЛУГ В СИСТЕМЕ ОМС

По закону об ОМС, страховщики, обладающие специальными лицензиями Банка России и выделенные в особую группу, в последние годы активно развивают институт помощи застрахованным по ОМС, в том числе в большинстве регионов страны проводят разного рода экспертизы, в том числе по проверке полученных гражданами медуслуг в системе.

Согласно данным, приведенным журналистам вице-президентом Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Романом Щеглеватых в конце декабря прошлого года, за 2025 год страховщиками ОМС проверено более 29 млн случаев оказания россиянам бесплатной медпомощи в системе ОМС, количество выявленных нарушений составило около 20% - 5,8 млн случаев.

Из них 3,2 млн нарушений экономического характера (в том числе, когда услуга не оказана, а счет за нее выставлен), 593 тыс. нарушений было связано с нарушением сроков и условий оказания медпомощи, со взиманием платы за медпомощь с пациентов и лекарства. Еще 2 млн нарушений касались невыполнения обследований, были связаны с условиями госпитализации и выписки, с неадекватной лекарственной терапией.

Создание института страховых представителей позволяет пациентам не только оформить полисы ОМС, но и получать у страховщиков консультации по юридическим вопросам в ОМС, по вопросам объема и сроков медпомощи в рамках госпрограммы ОМС для конкретной территории, об условиях прохождения диспансеризации, оформления инвалидности, они могут составить маршрут получения услуги, в которой отказано в своей поликлинике, уточнить, какие исследования человеку по ОМС положены, выяснить, соблюдены ли утвержденные отраслью протоколы лечения в ОМС как в поликлинике, так и в стационаре.

К страховщикам пациенты обращаются с жалобами на невозможность получения медпомощи в срок, по месту нахождения, а не прописки, на взимание платы за то, что ОМС гарантирует бесплатно, по ряду других вопросов.

Щеглеватых напомнил, что 85% штрафов, назначенных лечебным учреждениям в системе ОМС страховщиками, возвращаются в систему ОМС, а сами нарушения доводятся до сведения территориальных фондов и органов здравоохранения для последующей их совместной проработки.

В национальном проекте "Активная и продолжительная жизнь", который реализуется с 2025 года и рассчитан до 2030 года, есть направления, которые направлены на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, от онкологии, есть отдельное направление по сахарному диабету, по материнству и детству. По этим четырем направлениям страховщики ОМС уже начали реализацию собственных пилотных проектов.

На следующем этапе, по словам Щеглеватых, ВСС ставит задачу унификации подходов в сопровождении пациентов с тяжелыми заболеваниями, затем предложения страховщиков ОМС должны "лечь на бумагу", планируется подготовка соответствующих регламентов. "Именно по этим направлениям работы страховщики находят поддержку в Минздраве РФ", - сказал вице-президент ВСС "Интерфаксу".